Prelegerea 06 - Abuzul și neglijarea copilului.

PARTEA I — SINTEZĂ

(vă rog să considerați parcurgerea grilelor ca parte din procesul de predare, în special cazurile)

1. Definiție și cadru conceptual

Abuzul copilului este definit de OMS (2006) ca orice formă de maltratare fizică, emoțională, sexuală sau neglijare față de un copil sub 18 ani, comisă de o persoană cu responsabilitate, putere sau încredere față de acel copil, care produce daune reale sau potențiale sănătății, supraviețuirii, dezvoltării sau demnității copilului.

Taxonomia maltratării — formele principale sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabel nr. 1. Taxonomia maltratării

Neglijarea este forma cea mai frecventă și cea mai subevaluată clinic — depășind numeric abuzul fizic și sexual combinat, dar primind cel mai puțin sprijin din resurse de intervenție.

2. Prevalență și epidemiologie

• La nivel global, 1 din 4 adulți raportează abuz fizic în copilărie; 1 din 5 femei și 1 din 13 bărbați raportează abuz sexual (OMS, 2025)
• În România, Studiile UNICEF (2023) indică că 63% din copii au experimentat pedepse corporale la domiciliu; 1 din 5 copii — forme severe de violență
• Subraportarea - se estimează că 90%+ din cazurile de abuz sexual al copilului nu sunt raportate în momentul producerii
• Agresori - 90%+ din abuzatori sunt cunoscuți copilului — membri ai familiei, îngrijitori, persoane de încredere; agresorul necunoscut este excepția, nu regula
• Polivictimizarea (Finkelhor et al., 2007) - copiii care experimentează o formă de victimizare prezintă risc semnificativ mai mare de a experimenta forme multiple — evaluarea trebuie să fie integrativă, nu focalizată pe o singură formă

3. Tipologii detaliate

3.1 Abuzul fizic

Indicatori fizici - echimoze în locații neobișnuite (fese, spate, față), leziuni în stadii diferite de vindecare, arsuri cu contururi clare, fracturi la copii mici fără explicație plauzibilă.

Sindromul Copilului Scuturat (Shaken Baby Syndrome) - triadă — hemoragie subdurală, hemoragie retiniană, edem cerebral — în absența traumei externe vizibile. Mortalitate 15–38%; sechele neurologice severe la supraviețuitori.

Sindromul Munchausen prin Procură (Factitious Disorder Imposed on Another — DSM-5) - îngrijitorul fabrică sau induce simptome la copil pentru a obține atenție medicală. Formă insidioasă de abuz — rareori recunoscută, cu prognostic sever.

3.2 Abuzul sexual al copilului (ASC)

Definire - Include contact sexual direct (penetrare, atingeri), dar și expunere la pornografie, voyeurism, soliciting online. Contactul fizic nu este necesar pentru ca un act să constituie abuz sexual.

Dinamici specifice ASC:

• Grooming - proces gradual de construire a încrederii copilului și familiei, normalizarea atingerilor, izolarea progresivă
• Secretul - menținut prin amenințări, cadouri, manipulare afectivă sau inversarea responsabilității („tu ai vrut")
• Acomodarea (Summit, 1983 — CSAAS — Child Sexual Abuse Accommodation Syndrome) - tăcere, secret, dezvăluire întârziată, dezvăluire contradictorie — răspunsuri normale ale copilului victimă, frecvent interpretate greșit ca indicatori de necrediblitate

CSAAS — cele 5 componente:

1. Secretul
2. Neputința (copilul nu poate rezista sau scăpa)
3. Acomodarea și disocierea
4. Dezvăluirea întârziată, conflictuală sau convingătoare
5. Retractarea

3.3 Abuzul emoțional/psihologic

Cea mai dificil de documentat formă — dar cu cel mai persistent impact neurodezvoltamental. Include următoarele:

• Terorizarea - amenințări, intimidare, expunere la VD
• Ignorarea - răspuns emoțional inexistent față de nevoile copilului
• Respingerea - devalorizare, umilire, ridiculizare
• Izolarea - privarea copilului de contacte sociale normale
• Coruperea - inițierea copilului în comportamente antisociale
• Exploatarea - utilizarea copilului pentru beneficii ale adultului

3.4 Neglijarea

(vezi Tabel 2)

Tabel nr. 2

Neglijarea emoțională este forma cu cel mai profund impact asupra atașamentului și neurodezvoltării — produce dezorganizare a atașamentului chiar în absența violenței active.

4. Efectele psihologice ale maltratării

4.1 Impactul neurobiologic

Maltratarea timpurie produce modificări structurale și funcționale documentate ale SNC:

• Amigdala - hipertrofie și hiperreactivitate — hipersensibilitate la amenințare, false alarme frecvente
• Cortexul prefrontal - hipoactivare — deficit de reglare emoțională și de control inhibitor
• Hipocampul - reducerea volumului — impact asupra memoriei declarative, procesării contextuale
• Corpul calos - reducerea volumului în maltratarea cronică timpurie — impact asupra integrării interemisferice
• Axul HPA - dereglare cronică — hipercortisolemie inițial, hipocortisolemie în faze avansate
• Epigenetică - metilarea genelor implicate în reglarea stresului — transmitere transgenerațională biologică documentată (Meaney, McEwen)

Conceptul de Experiențe Adverse în Copilărie (ACE — Felitti et al., 1998). Studiul ACE demonstrează relația doză-răspuns între numărul de experiențe adverse (abuz, neglijare, disfuncție familială) și riscul pentru:

• Boli cardiovasculare, cancer, diabet (risc de 2–4 ori mai mare la scor ACE ≥4)
• Tulburări psihiatrice (depresie, PTSD, psihoza — risc de 4–12 ori mai mare)
• Comportamente de risc (fumat, abuz de substanțe, comportament sexual riscant)
• Deces prematur — speranța de viață redusă cu până la 20 de ani

4.2 Consecințele psihiatrice

PTSD și C-PTSD (ICD-11). Cel mai frecvent diagnostic asociat. C-PTSD specific maltratării cronice include pe lângă simptomele PTSD clasice: disregulare emoțională severă, perturbări identitare, dificultăți relaționale cronice.

Tulburarea de Atașament Reactivă (RAD) și Tulburarea de Angajament Social Dezinhibit (DSED):

• RAD (DSM-5) - copilul nu caută sau nu răspunde la confort din partea îngrijitorului; inhibiție și retragere marcată; asociată cu neglijare severă
• DSED - comportament de proximitate nediscriminativă față de adulți necunoscuți; deficit de inhibiție socială; asociată cu privarea de figuri de atașament stabile

Tulburarea de Personalitate Borderline (TPB). 85–90% din persoanele cu TPB raportează istoric de abuz sau neglijare în copilărie. Mecanismul - instabilitatea identitară, disregularea emoțională și perturbările relaționale din TPB sunt înțelese ca sechele ale maltratării cronice — nu ca defecte de caracter.

Disocierea. Mecanism adaptativ în context de abuz cronic — permite supraviețuirea psihologică. La adult, poate evolua spre Tulburare Disociativă de Identitate (TDI) în cazurile cu abuz sever și timpuriu.

Alte consecințe documentate

• Tulburări alimentare (mai ales în ASC)
• Comportamente autodistructive și suicidare
• Dificultăți de reglare emoțională persistente
• Deficit de mentalizare / funcție reflexivă scăzută
• Dificultăți școlare și cognitive

4.3 Impactul specific al abuzului sexual

Dinamicile traumatice specifice ASC (Finkelhor & Browne, 1985 — modelul celor 4 dinamici traumatogene), vezi Tabelul 3.

Tabel nr. 3. Modelul celor 4 dinamici traumatogene

5. Reziliența în contextul maltratării

5.1 Definiția rezilienței

Reziliența nu este absența suferinței sau a dificultăților — este capacitatea de a funcționa adaptativ în ciuda adversității semnificative (Masten, 2001). În contextul maltratării, reziliența nu înseamnă că abuzul nu a avut impact, ci că individul a putut construi resurse compensatorii.

5.2 Factorii de reziliență

La nivel individual:

• Temperament cu reactivitate moderată
• Inteligență și competențe cognitive
• Funcție reflexivă / mentalizare prezentă
• Locus of control intern
• Capacitatea de autoreglare emoțională

La nivel relațional:

• O relație stabilă, consistentă cu un adult protectiv — cel mai puternic factor de reziliență documentat (Werner & Smith, 1992)
• Atașament securizant cu cel puțin o figură (nu neapărat un părinte biologic)
• Rețea de prieteni suportivă

La nivel comunitar:

• Acces la educație de calitate
• Comunitate religioasă sau comunitară suportivă
• Intervenție timpurie și eficientă

5.3 Reziliența și AAI — Earned Secure (F5)

Clasificarea F5 (Securizant Câștigat) în AAI este dovada directă a rezilienței în atașament — adultul cu istoric documentat de maltratare care prezintă un transcript coerent și o funcție reflexivă înaltă a reușit să proceseze și să integreze experiențele adverse. Predictorii F5 includ frecvent: terapia, o relație reparatorie semnificativă, sau o relație de mentorat cu un adult din copilărie.

6. Evaluarea clinică a abuzului

6.1 Principii de intervievare a copilului victimă

• Protocoalele standardizate (NICHD Protocol — Lamb et al.; CornerHouse CARE) sunt obligatorii în contexte judiciare
• Interviul are loc o singură dată când este posibil — reintervieva repetată este retraumatizantă și contaminează narativul
• Interviuri în camere special amenajate, înregistrate audio-video
• Tehnica narațiunii libere înainte de întrebări specifice
• Evitarea întrebărilor sugestive — contamintă memoria și reduce credibilitatea

6.2 Indicatori clinici de abuz sexual la copil

Comportamentali: comportament sexual inadecvat vârstei, regresie, tulburări de somn, frică nespecificată de adulți anume, modificări bruște de comportament.

Nu există un sindrom comportamental patognomonic — niciun indicator nu este suficient singur. Evaluarea integrează multiple surse.

PARTEA II — 20 DE ITEMI GRILĂ

1. Conform OMS (2006), maltratarea copilului include obligatoriu:

a) prezența leziunilor fizice documentate medical

b) comportamente comise exclusiv de persoane cu legătură biologică cu copilul

c) orice act al unui îngrijitor cu potențial de daună reală sau potențială, indiferent de intenție

d) acte intenționate și premeditate, excluzând neglijarea prin omisiune involuntară

Răspuns corect: c

2. Studiul ACE (Felitti et al., 1998) a demonstrat că relația dintre experiențele adverse în copilărie și consecințele asupra sănătății este:

a) lineară și reversibilă — intervențiile timpurii anulează complet efectele ace

b) prag-dependentă — efectele apar semnificativ doar la un scor ace ≥ 6

c) doză-răspuns — cu cât scorul ace este mai mare, cu atât riscul pentru consecințe negative este mai ridicat

d) mediată exclusiv de comportamentele de risc, nu de mecanisme biologice directe

Răspuns corect: c

3. Sindromul de Acomodare la Abuzul Sexual al Copilului (CSAAS — Summit, 1983) a fost dezvoltat pentru:

a) diagnosticarea abuzului sexual pe baza comportamentelor copilului

b) explicarea de ce comportamentele aparent contradictorii ale copilului victimă (retractare, dezvăluire întârziată) sunt răspunsuri normale, nu indicatori de necredibilitate

c) standardizarea protocoalelor de intervievare forensică a copilului victimă

d) evaluarea severității traumatizării în abuzul sexual cronic

Răspuns corect: b

4. Modelul celor 4 dinamici traumatogene (Finkelhor & Browne, 1985) specific abuzului sexual identifică „trădarea" ca dinamică ce produce în principal:

a) comportamente sexuale inadecvate vârstei și confuzie privind normele sexuale

b) internalizarea rușinii și a stigmei sociale asociate victimizării sexuale

c) dificultăți de încredere în relații și vulnerabilitate la relații exploatatorii ulterioare

d) neajutorare și comportamente de control compensator față de mediu

Răspuns corect: c

5. Tulburarea de Angajament Social Dezinhibit (DSED — DSM-5) se diferențiază de Tulburarea de Atașament Reactivă (RAD) prin:

a) DSED apare exclusiv după abuz fizic; RAD — după neglijare emoțională

b) DSED implică comportament de proximitate nediscriminativă față de adulți necunoscuți; RAD — inhibiție și retragere față de toate figurile

c) DSED este reversibil cu intervenție terapeutică; RAD — are prognostic permanent negativ

d) DSED apare la copii cu atașament anxios-ambivalent; RAD — la copii cu atașament dezorganizat

Răspuns corect: b

6. Impactul neglijării emoționale asupra neurodezvoltării este considerat în literatura contemporană:

a) minim în comparație cu abuzul fizic, deoarece nu implică stimuli traumatici acuți

b) semnificativ și distinct — absența stimulării pozitive afectează neuroplasticitatea la fel de profund ca traumatizarea activă

c) relevant doar pentru copiii cu vulnerabilități genetice preexistente

d) reversibil complet înainte de vârsta de 5 ani prin intervenție de calitate

Răspuns corect: b

7. „Polyvictimizarea" (Finkelhor et al., 2007) are ca implicație clinică principală că:

a) evaluarea trebuie focalizată pe forma de victimizare cu cel mai mare impact psihologic

b) evaluarea trebuie să fie comprehensivă, deoarece prezența unei forme de victimizare crește probabilitatea formelor multiple

c) intervenția terapeutică trebuie să adreseze toate formele de victimizare simultan

d) diagnosticul ptsd este obligatoriu în prezența polyvictimizării

Răspuns corect: b

8. Sindromul Munchausen prin Procură (Factitious Disorder Imposed on Another — DSM-5) este clasificat ca formă de maltratare deoarece:

a) implică agresiune fizică directă prin administrarea de substanțe toxice

b) îngrijitorul fabrică sau induce simptome la copil, expunându-l la proceduri medicale inutile și dăunătoare

c) copilul este neglijat medical prin refuzul tratamentului necesar

d) implică abuz sexual în contextul examinărilor medicale fabricate

Răspuns corect: b

9. Cel mai puternic predictor al rezilienței în copilăria expusă la maltratare, conform lui Werner & Smith (1992), este:

a) inteligența ridicată a copilului care permite strategii cognitive compensatorii

b) absența comorbidităților psihiatrice în perioada acută a abuzului

c) prezența cel puțin a unei relații stabile și consistente cu un adult protectiv

d) intervenția terapeutică specializată înainte de vârsta de 6 ani

Răspuns corect: c

10. Epigenetica maltratării (Meaney, McEwen) demonstrează că experiențele adverse timpurii:

a) produc mutații genetice permanente transmise generațional

b) modifică expresia genică prin metilarea adn fără alterarea secvenței genetice, cu potențial de transmitere transgenerațională

c) activează gene de vulnerabilitate psihiatrică preexistente, fără a produce modificări noi

d) au impact epigenetic exclusiv în fereastra critică 0–2 ani, fără efecte după această perioadă

Răspuns corect: b

11. Protocolul NICHD (Lamb et al.) pentru intervievarea forensică a copilului victimă stipulează că:

a) copilul trebuie intervievat de minimum 3 ori pentru validarea consistenței narativului

b) interviul este structurat în faze progresive, cu narațiune liberă înaintea întrebărilor specifice, pentru a minimiza sugestibilitatea

c) prezența părintelui neabuzator este obligatorie pe parcursul interviului pentru siguranța copilului

d) întrebările directe cu opțiuni de răspuns sunt preferabile narațiunii libere la copiii sub 6 ani

Răspuns corect: b

12. Clasificarea F5 (Earned Secure) în AAI este relevantă în contextul maltratării deoarece:

a) demonstrează că efectele neurobiologice ale maltratării sunt complet reversibile prin terapie

b) demonstrează că coerența narativă și capacitatea parentală pot fi dobândite în ciuda istoriei de maltratare, prin procesare și integrare

c) indică că participantul a falsificat răspunsurile pentru a obține o clasificare favorabilă

d) confirmă că maltratarea raportată nu a fost severă, permițând integrarea spontană

Răspuns corect: b

13. Reducerea volumului hipocampal documentată la copiii maltratați este asociată clinic cu:

a) dificultăți de procesare vizuospațială și orientare geografică

b) deficit de memorie declarativă, dificultăți de contextualizare temporală a amintirilor traumatice și vulnerabilitate la fragmentarea narativă

c) hiperactivitate motorie și deficit de atenție prin reducerea inhibiției motorii

d) reducerea capacității de recunoaștere a expresiilor faciale emoționale

Răspuns corect: b

14. Neglijarea fizică severă în primii doi ani de viață produce efecte asupra atașamentului în principal prin:

a) traumatizarea directă produsă de privarea de hrană și căldură

b) absența responsivității îngrijitorului care împiedică dezvoltarea unui model intern de lucru securizant

c) perturbarea somnului care afectează consolidarea memoriei implicite a relațiilor

d) activarea reflexă a sistemului de apărare care suprimă comportamentele de atașament

Răspuns corect: b

15. Comportamentul sexual inadecvat vârstei la un copil de 7 ani are valoare diagnostică pentru abuzul sexual:

a) înaltă — este patognomonic pentru abuzul sexual și justifică raportarea imediată

b) moderată — este cel mai specific indicator comportamental, dar nu este suficient izolat pentru diagnostic

c) scăzută — copiii pot dezvolta comportamente sexuale din expunerea la media, fără abuz direct

d) nulă — comportamentele sexuale ale copilului nu sunt indicatori valizi pentru evaluarea abuzului

Răspuns corect: b

16. Conceptul de „grooming" în abuzul sexual al copilului se referă la:

a) procesul de recrutare a copilului prin forță și intimidare fizică

b) procesul gradual de câștigare a încrederii copilului și familiei, normalizarea contactului fizic și izolarea progresivă înaintea abuzului

c) procesul de menținere a secretului prin amenințări după producerea abuzului

d) procesul de identificare a copiilor vulnerabili în medii online

Răspuns corect: b

17. Rata de prevalență a istoricului de abuz/neglijare în copilărie la persoanele cu Tulburare de Personalitate Borderline este estimată la:

a) 30–40% — comparabilă cu populația clinică generală

b) 50–60% — semnificativ mai ridicată, dar nu dominantă etiologic

c) 85–90% — sugerând că TBP este frecvent o sechelă a maltratării cronice

d) 100% — criteriu diagnostic necesar conform DSM-5

Răspuns corect: c

18. În modelul lui Bronfenbrenner aplicat la maltratarea copilului, factorul „sărăcia și stresul economic al familiei" se situează la nivelul:

a) individual — stresul parental individual

b) microsistem — factori ai mediului familial imediat

c) exosistem — factori structurali care afectează familia fără contactul direct al copilului

d) macrosistem — politici sociale și norme culturale

Răspuns corect: c

19. Retractarea dezvăluirii de abuz sexual la copil trebuie interpretată clinic ca:

a) Indicator puternic că abuzul nu a avut loc — copilul a recunoscut că a mințit

b) Răspuns normal în contextul presiunii familiale, fricii de consecințe și dinamicilor de loialitate — componentă a CSAAS

c) Indicator pentru sugestibilitate crescută a copilului care necesită reevaluarea credibilității dezvăluirii inițiale

d) Indicație pentru diagnostic de Tulburare Factice la copil

Răspuns corect: b

20. Principiul „ascultarea copilului în proceduri judiciare" (Convenția ONU privind drepturile copilului, art. 12) implică, în practica evaluării abuzului:

a) că opinia copilului are valoare juridică absolută și trebuie urmată indiferent de vârstă

b) că copilul are dreptul să fie ascultat și că opinia sa trebuie luată în considerare în funcție de vârstă și maturitate, fără a fi determinantă

c) că interviul copilului este obligatoriu și are prioritate față de alte surse de evaluare

d) că psihologul evaluator acționează exclusiv ca avocat al copilului, nu ca expert neutru

Răspuns corect: b

Tabel nr. 4. CHEIE DE RĂSPUNSURI — Prelegerea 6

PARTEA III — GRILE CU VIGNETE CLINICE

Prelegerea 6 — Abuzul și neglijarea copilului

CAZUL 1 - abuz fizic cu indicatori medico-legali

Ioana, 6 ani, este adusă la pediatru de bunica maternă. Prezintă echimoze multiple pe spate și fese, în stadii diferite de vindecare. Mama Ioanei, Gabriela, 28 ani, spune că „Ioana cade des — e foarte activă." Ioana este tăcută, evită contactul vizual cu adulții, și la întrebarea „cum ești acasă?" spune: „Bine" și se uită rapid spre mamă.

1. Indicatorul cel mai semnificativ din punct de vedere medico-legal în tabloul prezentat este:

a) echimozele pe spate — localizare neobișnuită pentru traumatisme accidentale la copii activi

b) echimozele în stadii diferite de vindecare — sugerând episoade repetate, nu un incident unic

c) comportamentul de evitare a contactului vizual — indicator comportamental de abuz emoțional

d) verificarea vizuală a mamei înainte de răspuns — indicator de frică față de figura parentală

Răspuns corect: b

2. Comportamentul Ioanei de verificare vizuală a mamei înainte de a răspunde la întrebări indică cel mai probabil:

a) atașament securizant — Ioana caută validarea mamei în situații noi

b) hipervigiliență față de reacțiile mamei, consistentă cu un mediu în care răspunsurile corecte sunt critice pentru siguranță

c) timiditate temperamentală și anxietate socială fără corelate clinice semnificative

d) comportament normal de relaționare mamă-copil în situații medicale stresante

Răspuns corect: b

3. Pasul clinic imediat următor al pediatrului, conform bunei practici în suspiciunea de abuz:

a) confruntarea directă a mamei cu suspiciunea pentru a obține recunoașterea

b) internarea Ioanei pentru investigații și asigurarea siguranței, cu notificarea serviciilor de protecție a copilului

c) trimiterea urgentă la psiholog pentru interviul forensic al copilului înainte de orice altă acțiune

d) programarea unui control de urmărire peste 2 săptămâni pentru monitorizarea evoluției leziunilor

Răspuns corect: b

CAZUL 2 - abuz în instituție și obligații de raportare

Mihai, 14 ani, este referit psihologului școlar de profesoara de dirigenție, care observă că în ultimele 3 luni a devenit retras, a slăbit vizibil și refuză orele de educație fizică. Colegii raportează că „s-a schimbat total." La interviul cu psihologul, Mihai este tăcut, evaziv. Când psihologul întreabă direct dacă cineva îl rănește, Mihai spune: „Nu. Și chiar dacă ar fi, nu v-aș spune." Tatăl lui Mihai este antrenor la clubul de sport al școlii.

4. Afirmația lui Mihai „chiar dacă ar fi, nu v-aș spune" trebuie interpretată clinic ca:

a) indicator clar că abuzul nu există — un copil abuzat ar căuta ajutorul adultului de încredere

b) posibil indicator al dinamicii secretului și al fricii de consecințe ale dezvăluirii, inclusiv față de o figură de autoritate cu relație cu agresorul suspectat

c) comportament opoziționant tipic adolescenței, fără semnificație clinică specifică

d) indicator pentru un episod depresiv major care necesită evaluare psihiatrică prioritară

Răspuns corect: b

5. Prezența tatălui ca angajat al școlii este relevantă în evaluarea clinică deoarece:

a) exclude tatăl din sfera suspecților — accesul public reduce probabilitatea abuzului intrafamilial

b) creează o situație de conflict de interese instituțional și de putere care poate inhiba dezvăluirea lui Mihai și poate complica raportarea

c) confirmă că abuzul, dacă există, are loc în contextul instituțional, nu domestic

d) obligă psihologul să informeze tatăl despre conținutul interviului cu mihai

Răspuns corect: b

6. Obligația deontologică a psihologului școlar în acest caz, în absența unei dezvăluiri explicite:

a) așteptarea dezvăluirii voluntare — intervenția fără consimțământul copilului este neetică

b) închiderea cazului — suspiciunea fără dovezi nu justifică intervenția

c) documentarea indicatorilor observați, informarea conducerii școlii și raportarea la DGASPC în baza suspiciunii întemeiate, fără a aștepta certitudinea

d) informarea tatălui despre preocupările clinice pentru a permite familiei să gestioneze situația intern

Răspuns corect: c

CAZUL 3 - neglijare structurală vs. neglijare intenționată

Elena, 32 ani, mamă singură a doi copii (5 și 8 ani), se prezintă la serviciul social. Locuiesc toți trei într-o garsonieră, resursele financiare sunt minime. Elena muncește 12 ore pe zi; copiii petrec timpul după școală singuri sau la vecini. Copilul mic, Alexandru, prezintă la evaluare vocabular sărac, dificultăți de reglare emoțională și nu știe să-și scrie numele. Șeful de promoție din clasa lui spune: „Nu e la el acasă." Elena plânge și spune: „Fac tot ce pot. Nu sunt o mamă rea."

7. Tabloul prezentat corespunde cel mai precis:

a) abuzului emoțional activ — Elena neglijează deliberat nevoile de dezvoltare ale copilului

b) neglijării structurale — factori socioeconomici sistemici produc privarea de stimulare și supervizare, fără intenție malițioasă

c) unui tablou clinic normal pentru nivelul socioeconomic — nu necesită intervenție

d) neglijării medicale — absența accesului la servicii de sănătate este factorul central

Răspuns corect: b

8. Afirmația Elenei „nu sunt o mamă rea" reflectă cel mai probabil:

a) negarea conștientă a responsabilității parentale ca mecanism defensiv

b) rușinea și durerea autentică a unui părinte conștient de limitele sale dar prins în constrângeri structurale

c) un pattern de personalitate narcisică care împiedică recunoașterea nevoilor copilului

d) indicatorul că Elena nu are capacitate de mentalizare față de copilul său

Răspuns corect: b

9. Intervenția optimă în cazul lui Alexandru vizează:

a) separarea imediată de mamă și plasamentul familial pentru a asigura un mediu stimulativ

b) intervenția multisistemică — suport pentru Elena (resurse, consiliere parentală), program educațional compensator pentru Alexandru, fără separare dacă nu există risc iminent

c) intervenția individuală cu Alexandru prin terapie de joc pentru remedierea deficitelor de reglare emoțională

d) monitorizarea periodică timp de 6 luni înainte de orice intervenție activă

Răspuns corect: b.

CAZUL 4 - abuz sexual cu retractare și CSAAS

Dra. Popescu, psiholog clinician, evaluează o fată de 9 ani, Bianca, referită de medicul de familie după ce mama a observat comportament sexual inadecvat vârstei (Bianca juca scenarii sexuale cu păpușile și folosea terminologie sexuală adultă). La interviul forensic, Bianca descrie activități sexuale cu „un prieten al tatălui." La a doua întâlnire, Bianca spune că „a inventat totul" și cere să nu se mai vorbească despre subiect.

10. Retractarea Biancăi trebuie interpretată în primul rând ca:

a) confirmare că dezvăluirea inițială a fost fabricată — copiii de 9 ani nu pot susține narativuri false complexe

b) componentă predictibilă a CSAAS — retractarea apare frecvent sub presiunea dinamicilor de loialitate și a fricii de consecințe, nu invalidează dezvăluirea inițială

c) indicator pentru sugestibilitate crescută — dezvăluirea inițială poate fi rezultatul întrebărilor sugestive ale mamei

d) indicație pentru suspendarea evaluării până când Bianca decide voluntar să vorbească

Răspuns corect: b

11. Comportamentul sexual inadecvat vârstei prezentat de Bianca (scenarii sexuale cu păpuși, terminologie adultă) are valoare diagnostică:

a) patognomonică — confirmă abuzul sexual și face inutilă evaluarea suplimentară

b) semnificativă dar nespecifică — necesită explorare în contextul evaluării comprehensive, incluzând și expunerea la media sexualizată

c) minimă — comportamentele sexuale la copii sunt frecvent normative și nu indică abuz

d) suficientă pentru raportare, dar insuficientă pentru intervenție terapeutică

Răspuns corect: b

12. Dra. Popescu identifică faptul că mama Biancăi a întrebat-o repetat înainte de referire: „Te-a atins cineva la locuri intime?" Această informație este relevantă clinic pentru că:

a) confirmă că mama a fabricat acuzele pentru a-l implica pe tatăl Biancăi

b) ridică posibilitatea contaminării narativului prin întrebări repetate și sugestive, care trebuie luată în considerare în interpretarea dezvăluirii

c) invalidează complet dezvăluirea Biancăi și impune închiderea cazului

d) obligă psihologul să evalueze mama pentru tulburare factice prin procură

Răspuns corect: b

CAZUL 5 - sechele ACE în terapia adultului

Adrian, 38 ani, se prezintă la psihoterapie cu anxietate generalizată și dificultăți relaționale. În cursul evaluării, descrie o copilărie în care tatăl era „distant și neprezent" și mama „îngrijorată tot timpul, nu știa să mă consoleze." Nu raportează abuz fizic sau sexual. Prezintă dificultăți marcate de reglare emoțională, un sentiment cronic de vid interior, relații instabile și comportamente impulsive episodice. Scorul ACE: 4 (neglijare emoțională, disfuncție familială — alcoolism tatăl, depresie mamă, separarea părinților).

13. Tabloul clinic al lui Adrian este cel mai consistent cu sechele ale:

a) abuzului emoțional activ din partea ambilor părinți

b) neglijării emoționale cronice — absența responsivității îngrijitorului în absența unor acte active de abuz

c) traumei de atașament fără maltratare — părinții erau disfuncționali dar nu neglijenți

d) unui pattern genetic de vulnerabilitate la anxietate și instabilitate emoțională

Răspuns corect: b

14. Scorul ACE 4 al lui Adrian indică, conform studiului Felitti et al. (1998):

a) Risc moderat — pragul de risc semnificativ este la ACE ≥ 6

b) risc semnificativ crescut pentru consecințe psihiatrice și medicale — pragul de risc înalt este la ACE ≥ 4

c) risc exclusiv pentru consecințe psihiatrice, nu pentru boli somatice

d) risc calculabil numai dacă sunt incluse forme de abuz fizic sau sexual

Răspuns corect: b

15. Obiectivul terapeutic prioritar în lucrul cu Adrian, ținând cont de profilul său ACE și de tabloul clinic:

a) tehnici cognitive de restructurare a gândurilor negative automate

b) construirea capacității de reglare emoțională și a funcției reflexive, înaintea explorării conținutului traumatic

c) explorarea imediată a memoriilor timpurii pentru a procesa trauma de atașament

d) farmacoterapie ca primă intervenție pentru stabilizarea anxietății

Răspuns corect: b

Tabel nr. 5. CHEIE DE RĂSPUNSURI — Vignete cazuri clinice